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ワーファリン®による皮膚壊死とカルシフィラキスの違い・比較~ざっくりと~

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ワーファリン®による皮膚壊死とカルシフィラキスの違い・比較~ざっくりと~

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①ワーファリン®の抗凝固作用機序

ワーファリンはビタミンKと拮抗



肝臓でのビタミンK依存性凝固因子であるⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子 の生成を阻害 



抗凝固作用・血栓形成抑制作用を示す

※また、

ワーファリン内服により



血中に遊離するPIVKAが増加
(Protein induced by Vitamin K absence or antagonist:プロトロンビン前駆体)



抗凝固作用及び血栓形成抑制作用を示す

※補足
作用時間について(インタビューフォーム引用)

「抗凝固効果は投与後12~24 時間目に発現し、
十分な効果は36~48 時間後に得られる。その効果はその後48~72 時間持続する」

②皮膚壊死とは?

皮膚壊死が起こる機序

WISN:Warfarin-induced skin necrosis について
「びまん性脂肪壊死や出血に囲まれる皮膚・皮下 血管系の血栓性閉塞」

ビタミンK依存性抗凝固因子である
プロテインCとプロテインS(凝固抑制物質)が急激に抑制される
(凝固系の減少)



一過性の過凝固状態が生じる



微小血栓を生じる



皮膚や脂肪組織が壊死に陥る

※投与前にプロテインC活性の確認が望ましい
※特に投与開始1週間(数日)は注意する必要がある

皮膚壊死の初期症状

・有痛性の皮膚の「紅斑」や「潮紅」が現れる

・「点状出血」、「皮膚壊死」、「黒変」など

好発部位

・「脂肪組織」に多い

・「乳房」、「大腿部」、「臀部」、「脚」に現れる

対策・治療

ワーファリンを中止
ビタミンKの投与
ステロイドの投与 など

※3ヶ月での死亡率15%予後不良

③カルシフィラキスとは?

「皮膚・皮下組織内の内膜肥厚を伴う小中動脈の 石灰化」

尿毒症性細小動脈石灰化症のこと

血管や軟部組織に高度な石灰化を呈する疾患

「疼痛」の極めて強い皮膚潰瘍が四肢を中心として起こる

腎障害がある患者に起きやすい

カルシフィラキスの機序・症状

細小血管に「石灰化」が生じる(動脈の石灰化と組織虚血)



組織虚血が起きる



「潰瘍」、「壊死」を引き起こす



急速に進行し、激しい疼痛を伴う皮膚の「紫斑」や「潰瘍」を主症状とする

※潰瘍から敗血症になることもあるので注意

※補足
2017年8月3日 薬生安発0803第1号 別紙 2 による通知内容

「カルシフィラキシス: 周囲に有痛性紫斑を伴う有痛性皮膚潰瘍、皮下脂肪組織又は真皮の小~中動脈の石灰化を特徴とするカルシフィラキシスがあらわれ、敗血症に至ることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと」

好発部位

「体幹部」、「臀部」「上腕」、「前腕」、「大腿・下腿」、「陰茎」「舌」など

特徴について

・長期透析者に多く発症する

・末期腎不全患者における発症頻度1~4%

・死亡率60~80%(敗血症合併例) 予後不良

・その他
高カルシウム血症や高リン血症、
低アルブミン血症 肥満、低栄養、女性、糖尿病など注意

対策・治療

※治療法は確率していない

・デブリードマン

・スルファジアジン銀の外用

・保険適応外
チオ硫酸ナトリウム25gを毎透析後に30~60分かけて静注



カルシウムとキレートを形成し血管壁に沈着したカルシウムを取り除く

参考資料
ワーファリン®添付文書・インタビューフォーム
日本薬剤師会雑誌Vol.70 october 2018
2017年8月3日 薬生安発0803第1号 別紙 2